BRONQUIOLITIS, BRONCONEUMONÍA Y NEUMOTORAX

BRONQUIOLITIS

¿QUÉ ES LA BRONQUIOLITIS?

Alteración de las vías respiratorias pequeñas pudiendo afectar al bronquiolo terminal y respiratorio y a los alveolos. Afecta al aparato respiratorio en forma difusa y bilateral su compromiso funcional es variable. Las manifestaciones clínicas se dan por cambios inflamatorios de diversa magnitud y forma en la vía aérea pequeña la cual está constituida por bronquiolos menores de 2mm de diámetro.

Puede presentarse  por enfermedad primaria: bronquiolitis obliterante, por exposición a polvos minerales o gases irritantes, infección viral. Como parte de enfermedad intersticial: neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis respiratoria del fumador.

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¿CÓMO SE PRODUCE?

Inicialmente se da un cuadro infeccioso por inoculación de virus. Este se extiende a la mucosa del tubo respiratorio inferior por fusión de células infectadas produciendo un infiltrado peribronquiolar de linfocitos, neutrófilos, eosinofilos, macrófagos causando edema  de la submucosa de la via aerea pequeña y necrosis del epitelio.

El epitelio necrosado y la secreción de moco en aumento generan tapones y con el edema causan insuflación y colapso del tejido pulmonar distal. La alteración ventilación perfusión produce hipoxemia. Posteriormente se produce obstrucción parcial de la luz bronquial y por tanto reducción de aire en las vías respiratorias.

¿CUALES SON SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS?

Fiebre, rinorrea, tos, taquipnea (síntoma de infección de vías respiratorias bajas), dificultades para la alimentación, trabajo respiratorio e hiperinsuflación del torax, apnea, sibilancias, aleteo nasal

Disnea de esfuerzos progresiva de magnitud variable, tos irritativa o productiva con síntomas y signos de obstrucción bronquial

TIPOS DE BRONQUIOLITIS

1.  Bronquiolitis infecciosa: generalmente  se da en lactantes menores de 2 años. Producida por agentes virales VSR (virus sincial respiratorio), adenovirus, influenza, parainfluenza. Inflamación de la pared bronquiolar, patrón obstructivo, constrictivo, de relleno alveolar difuso. Produce necrosis y edema del epitelio (mucosa)  bronquial, destrucción de las células ciliadas con detritus celulares, aumento de la producción de moco con formación de tapones. Esto produce obstrucción de vìa aerea y alteración en la ventilacion perfusión conllevando a un aumento en la resistencia espiratoria (atrapamiento aéreo). Estas lesiones conducen a la formación de atelactasias en algunas zonas y áreas de hiperinsuflacion en otras. Los patrones de afectación respiratoria son: obstructivo con hipersuflación, restrictivo con condensaciones y atelectasias, y mixto con hipersuflación y atelectasias.                                                                                             
2. Bronquiolitis respiratoria: asociada a enfermedad pulmonar intersticial presencia intraluminal de macrófagos en el extremo distal de los bronquiolos con extensión a la región alveolar. Presentan pigmento de depósitos de metabolitos y productos de desecho del humo de tabaco. No se visualiza necrosis del epitelio bronquiolar pero puede existir infiltración de la mucosa por macrófagos, linfocitos.                                                                                                                
3. Bronquiolitis folicular: relacionada a infecciones virales, presenta hiperplasia del tejido linfoide a lo largo de la vía aérea, bronquios mayores, desarrollo de folículos y centros germinales. Los folículos ocluyen el lumen bronquiolar ocasionando infección secundaria.                     
4. Bronquiolitis obliterante (constrictiva): se da por inhalación de gases irritantes, se produce inflamación severa, ulceración de la mucosa conduciendo a bronquitis constrictiva. Se afecta la via superior hasta llegar a daño alveolar difuso (síndrome de distrés respiratorio agudo), también por inhalacion de polvos minerales presentando inflamación bronquiolar por depósito de partículas de polvo inorgánico en la vía aérea pequeña estimulando la proliferación de fibroblastos y producción de colágeno llevando a bronquitis constrictiva. También se da la bronquiolitis por aspiración difusa que se manifiesta por la aspiración crónica de material extraño llevando a la inflamación crónica de la pared bronquiolar  Presenta lesiones bronquiolares caracterizadas por fibrosis peribronquial, con presencia de ectasia o moco en los bronquiolos. Los pacientes refieren disnea de esfuerzos progresiva y limitación crónica de la capacidad del ejercicio asociados a limitación crónica del flujo aéreo dada por el estrechamiento concéntrico y obliteración del lumen bronquiolar. La radiografía puede mostrar insuflación pulmonar, atenuación en mosaico

RADIOLOGÍA

La vía aérea pequeña no es visible en condiciones normales. Sin embargo se asocia a fenómenos inflamatorios  y /o fibroticos que aumentan el grosor de la pared bronquiolar y ocasionan dilatación de los bronquiolos, impactación intraluminal por moco o secreciones o cambios de la perfusión en regiones del parénquima pulmonar con mala ventilación y con atrapamiento aéreo.

Los cambios en la anatomía determinan:

•   Nódulos centrolobulillares y compromiso bronquiolar: con patrón tipo árbol en brote se observan opacidades mal definidas en vidrio esmerilado ubicadas en el centro del lobulillo focales o difusas alejadas al menos a 5 10 mm de la superficie pleural. Se observan en enfermedades infecciosas del parénquima.                                                                                         
• Árbol en brote: corresponden a grupos de nódulos bien definidos adyacentes a ramificaciones centrilobulillares resultantes de una gran impactación mucosa en la vía aérea pequeña. Las líneas y nódulos  corresponden a la vía aérea expandida                                                                      
•  Atenuación en mosaico – atrapamiento aéreo: heterogeneidad  radiológica, zonas con aumento relativo de la densidad que alternan con áreas en las que está disminuida. Se observa por obstrucción bronquial difusa (inhalación de gases tóxicos, bronquiolitis obliterante y constrictiva). Hiperinsuflacion pulmonar bilateral y engrosamientos peribronquiales                    
•  Atelectasias, infiltrados (patrón restrictivo), bronquiectasias y bronquiolectasias

Presentando características predominantes del patrón intersticial.

ANÁLISIS DE PLACAS

HIPERINSUFLACIÓN

Se observa aplanamiento del diafragma

Aumento de espacio de aire entre el esternón y el corazón RETROESTERNAL

Hipercifosis

ATELECTASIAS

Bandas opacas de número y longitud variables

Uni o bilaterales

En diferentes lugares de la RX, regularmente horizontales y en los lóbulos inferiores

COMPROMISO INSTERSTICIAL

No hay claridad de los contornos vasculares, manguito peribronquial: engrosamiento de las paredes o intersticio peribronquial, se ve como engrosamiento de bronquios terminales o líneas radiadas hacia afuera del hilio), densidades lineales mayormente en regiones parahiliares bilateral con áreas focales de opacidad

ATRAPAMIENTO AÉREO

BRONCONEUMONÍA

¿QUÉ ES BRONCONEUMONÍA?

Es causada por una inflamación que comienza en los pequeños bronquios y bronquiolos. A diferencia de la neumonía, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Las lesiones bronconeumónicas consisten en focos de condensación pequeños, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos, finamente granulosos.

¿CUALES SON SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS?

Las manifestaciones clínicas que tiene son: fiebre, tos con flema, respiración rápida, dolor de pecho, sudoración, cefaleas, dolores musculares.

TIPOS DE BRONCONEUMONIAS

1.  bronconeumonía estafilocócica: Es una afección secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias sépticas en arteriolas y capilares.                                                                                                                         
2. bronconeumonía estreptocócica: Se caracteriza por un exudado hemorrágico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematógena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumónicos) y simultáneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares.                                                                                                                                 
3. bronconeumonía hipostásica: Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lóbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente distendidos (bronconeumonía distelectásica ). Afecta a enfermos debilitados y con estadía prolongada en cama. La aireación insuficiente del pulmón después de resecciones quirúrgicas mayores, abdominales y torácicas, y la retención de secreciones bronquiales con pérdida de conciencia, favorecen esta condición                                                                                                  
4.  bronconeumonías por aspiración: También predominan en lóbulos inferiores y más frecuentemente al lado derecho. Los cuerpos extraños pueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la pared con necrosis y neumonía purulenta consecutiva, a menudo gangrenosa. La circunstancia más frecuente es la aspiración de vómitos con contenido gástrico, que produce una inflamación necrotizante, bronquial y alveolar, por la acción corrosiva del ácido. En la agonía se puede producir aspiración de contenido gástrico y digestión pulmonar post-mortem (neumomalacia ácida ).Otra situación frecuente es la aspiración de líquido amniótico. El feto respira in útero e inhala líquido amniótico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el líquido amniótico y en el pulmón se observan partículas de vérnix caseoso o de meconio y escamas córneas. Como es un fenómeno normal, la distinción suele ser difícil y, al final, la diferencia es sólo cuantitativa. Cuando la aspiración es masiva, puede observarse una bronconeumonía leucocitaria reactiva.

RADIOLOGÍA

Las densidades radiológicas son multicentricas, en parches y representan una enfermedad del espacio aéreo que se ha diseminado desde estos focos de bronquitis o bronquiolitis.

También se observan consolidaciones alveolares difusas en forma de focos múltiples.

Radiografía de torax AP: Esta radiografía muestra opacidades bilaterales, distribuidas, en parches. Se visualizan unos pocos broncogramas aéreos en el lóbulo superior derecho. Las opacidades se han confluido en un patrón más lobular

La proyección PA muestra enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho causada por la coccidioidomicosis aguda.

Placa de control a los dos años muestra un nódulo en el lóbulo superior derecho, mas opaco en el centro debido a su calcificación.

NEUMOTORAX

¿QUÉ ES NEUMOTORAX?

Los pulmones poseen unos recubrimientos membranosos denominados pleuras. Estas pleuras son de dos tipos: la pleura parietal, que está en contacto directo con el tórax; y lapleura visceral, que envuelve directamente a los pulmones.

Cuando entre ambas membranas se introduce una cantidad de aire, ambas pleuras se alejan, provocando así el neumotórax. 

Este tipo de enfermedad suele afectar más a los varones de entre 20 y 40 años. El riesgo aumenta si el paciente es fumador habitual.

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¿CUALES SON LAS CAUSAS?

Entre las causas del neumotórax podríamos encontrar dos tipos: las intratorácicas y las extratorácicas.

Las primeras tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis quística, etcétera. En el caso de las causas del segundo grupo, son aquellas que se originan por lesiones externas, como fracturas en las costillas.

¿CUALES SON LOS SÍNTOMAS?

Como consecuencia del colapso del pulmón afectado, los primeros síntomas que suelen aparecer en el 80-90 por ciento de los casos suelen ser dificultad respiratoria acompañada de dolor en eUbicaciónl área torácica.

Este dolor, que se ubica en el costado del pulmón que está sufriendo el neumotórax, suele ser de tipo repentino e intenso.

La aceleración del ritmo cardiaco, sudoración excesiva, palidez y tos fuerte, en ocasiones con sangre, son síntomas secundarios que se presentan en un número de pacientes más reducido.También hay entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes que no perciben ningún síntoma propio del neumotórax.

TIPOS DE NEUMOTORAX

Según la causa que provoque el neumotórax, podrá ser de tipo:

• Traumático: Es un tipo de neumotórax que se produce por causas externas al propio organismo, ya sean accidentes de tráfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que éstas condiciones provocan que entre aire al espacio pleural y éste colapse el pulmón.
  Este tipo de neumotórax suele ir acompañado por hemotórax o acumulación de sangre entre el pulmón y la pared torácica.
   
• Yatrógeno: Es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al paciente.
  Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno son la punción transparietal (una biopsia de la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del pulmón) o pacientes con respirador artificial.
   
• Espontáneo: Es donde no se da ningún motivo aparente para que aparezca el neumotórax.
  Dentro de este tipo, existen dos categorías: el neumotórax espontáneo primario, que se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontáneo secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente.

RADIOLOGÍA 

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